Análisis de Causa Raíz : Qué, cómo, cuando y errores comunes

Análisis de Causa Raíz : Qué, cómo, cuando y errores comunes

Análisis de causa raíz: Cada organización es tan buena como su sistema de gestión

Luego de revisar “El pequeño libro de las grandes teorías del management” pude comprender lo que el autor – McGrath – , luego de realizar una reseña de 89 teorías,  transmite: La gestión de la calidad no es en absoluto un asunto de un área en específico sino preocupación de la dirección y responsabilidad de todos.

Las no conformidades deben corregirse para evitar su recurrencia a toda costa con el objetivo de velar por la sostenibilidad del sistema. En ese contexto, un análisis erróneo de la causa raíz (RCA por sus siglas en inglé ) ,de las no conformidades, es garantía de recurrencia inminente de dichos problemas. Luego, el análisis de causa raíz observa el problema y no solo narra o describe el hallazgo por lo tanto e Invariablemente la causa raíz de un problema no es la reacción o respuesta inicial.

Causas frecuentes:

Entre las causas frecuentes identificadas como parte del análisis se tienen los siguientes:

  1. Deficiencias en el proceso
  2. Deficiencias en la organización / sistema
  3. Instrucciones poco detalladas
  4. Deficiencias de entrenamiento

El RCA es la combinación de proceso y técnicas orientados a la identificación de factores básicos subyacente a la variación de desempeño cuyo enfoque son los sistemas y procesos, mas no los individuos.

¿Por qué debemos efectuar un RCA?

  1. Previene la recurrencia
  2. Reduce los efectos negativos en los resultados
  3. Incrementa confianza del personal (al identificar la causa de forma endógena)
  4. Reduce el reproceso y desperdicio
  5. Desarrolla la competitividad como estrategia del negocio

 

La causa raíz debe ser determinada por el dueño del proceso con el apoyo y compromiso de los diversos stakeholders del proceso objetivo.

Luego de tanto marco conceptual la pregunta por excelencia es la sgte: ¿Cuando desarrollar un análisis de causa raíz? pues la respuesta si bien sencilla, no tan evidente:

  1. Cuando acaecen eventos significativos con consecuencias potencialmente desastrosas
  2. Errores humanos frecuentes dentro de un proceso
  3. Fallas repetitivas de equipos
  4. Desempeño por debajo de estándares deseados
  5. En eventos provocados por un SCAR (Supplier Corrective Action)

 

Finalmente y luego de comprender la importancia, beneficios y pertinencia de un RCA debemos concluir con la pregunta más compleja de responder: ¿Cómo determinar la causa raíz?

  1. Designar la responsabilidad para el RCA;- pero, ¿no es acaso el dueño del proceso el responsable como se indica en líneas anteriores? Pues de definir la causa sí; pero no mandatoriamente de desarrollar el análisis en conjunto-.
  2. Identificar inequívocamente el problema
  3. Recabar información y hechos
  4. Plantear teorías y posibles causas interrelacionadas
  5. Sistemáticamente reducir las posibles teorías y causas contrastandolas con los hechos
  6. Desarrollar posibles soluciones
  7. Definir e implementar planes de acción
  8. Monitorear y evaluar resultados del plan de acción  en cuanto a su efectividad y pertinencia
  9. Repetir el análisis si el problema persiste

Y como cereza del RCA ( ISO 9001 recomendaciones)

  1. Mantener la información documentada del análisis erróneo de la causa raíz, para no volver a ese punto.
  2. Mantener información documentada del análisis de la causa raíz
  3. Mantener información documentada de los planes de acción tomados y sus resultados.

Herramientas:

  1. 5 whys
  2. Pareto (pocos vitales, muchos triviales)
  3. Tormenta de ideas
  4. Caracterización de procesos
  5. Diagrama de causa efecto
  6. Diagrama de árbol
  7. Benchmarking (después de identificar la causa)

Un ejemplo sencillo de la primera herramienta:

Problema Neumatico bajo

  1. Clavos en el piso del estacionamiento
  2. Una caja de clavos del anaquel se ha quebrado y esparcido
  3. La caja de cartón que contenía los clavos está humedecida
  4. Hay filtración de agua en el techo del estacionamiento
  5. Ausencia de sumideros para el tejado

Benchmarking

Se refiere a la medida del mejor rendimiento para el proceso; es la búsqueda de mejores prácticas de rendimiento con énfasis en cómo aplicar el proceso para un desempeño superior, es también una herramienta para medir el desempeño propio frente al de ejecutores de clase mundial que incluye un análisis de métodos, procesos y procedimientos, productos y servicios en su misma categoría.

Incluye pero no se limita a lo sgt:

  1. Identificar socios de benchmarking
  2. Identificar el enfoque de selección de benchmarking
  3. Obtener información  (investigación ,encuestas ,visitas)

Resultado

  1. Implementar las mejores prácticas en el procesos objetivo
  2. destilar el aprendizaje
  3. seleccionar ideas a implementar
  4. Prototipar los hallazgos
  5. Implementar las mejoras

Errores comunes ( mas comunes que errores)

  1. Buscar por una única causa : usualmente 2 o 3 contribuyen con el problema e interactúan
  2. Finalizar el análisis con una causa sintomática

 

Referencia:  Solving a Problem & Getting Along: Toward the Effective Root Cause Analysis”, Khaimovich,1998.

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